Chủ nhật, 26 Tháng 10 2014 00:00

Kinh nghiệm thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện ở một số nước trên thế giới và bài học cho Việt Nam

1. Kinh nghiệm thực hiện BHYT tự nguyện ở các nước phát triển

BHYT tự nguyện ở các nước phát triển được triển khai dưới hình thức BHYT tự nguyện bổ sung. BHYT tự nguyện bổ sung là việc người dân đã có thẻ BHYT nhưng muốn tham gia BHYT tự nguyện bổ sung để được hưởng quyền lợi cao hơn. Như vậy, việc tham gia BHYT tự nguyện bổ sung là do người tham gia tự quyết định. Mức phí bảo hiểm tự nguyện được xác định theo tình trạng sức khoẻ cá nhân do đó cơ quan bảo hiểm có thể từ chối các cá nhân có nguy cơ ốm đau cao hoặc đang ốm đau. Các yếu tố được đưa vào làm cơ sở để tính phí bao gồm: tuổi, giới tính, nghề nghiệp, số người trong gia đình, tình trạng sức khoẻ, các bệnh mãn tính, bệnh sử, bệnh sử gia đình, mức quyền lợi được hưởng.

1.1. BHYT tự nguyện ở Hy Lạp

Các yếu tố được đưa vào để tính toán mức phí bao gồm: Tuổi, giới tính, nghề nghiệp, gia đình và tình trạng sức khoẻ của từng cá nhân. Người tham gia BHYT tự nguyện phải trả lời bảng câu hỏi y tế và được khám và chụp X quang để kiểm tra tình trạng bệnh. Đối với các bệnh đã có sẵn trước khi tham gia bảo hiểm sẽ không được thanh toán.

1.2. BHYT tự nguyện ở Italia

Các yếu tố được đưa vào để tính toán mức phí bao gồm: Tuổi, giới tính, tình trạng sức khoẻ, nơi ở, không quá chú trọng đến tình hình sức khoẻ. Người tham gia bảo hiểm phải trả lời một bảng câu hỏi y tế của cơ quan bảo hiểm. Đối với hợp đồng bảo hiểm cá nhân người tham gia BHYT sẽ không được thanh toán trong trường hợp bệnh bẩm sinh, mãn tính, tâm thần, nghiện rượu, phẫu thuật thẩm mỹ, tai nạn chiến tranh, thiên tai, răng. Đối với hợp đồng bảo hiểm tập thể: các bệnh đã mắc phải như tiểu đường, nghiện rượu và ma tuý, tâm thần, HIV/AIDS, mang thai hộ, tai nạn chiến tranh không được cơ quan BHYT thanh toán. Thẻ có giá trị sau từ 1 đến 6 tháng tham gia BHYT.

1.3. BHYT tự nguyện ở Bồ Đào Nha

Các yếu tố được đưa vào để tính toán mức phí bao gồm: Tuổi, giới tính và tình trạng sức khoẻ cá nhân. Người tham gia BHYT tự nguyện sẽ được khám kiểm tra tình hình sức khoẻ và trả lời bảng câu hỏi y tế. Cơ quan bảo hiểm không thanh toán các bệnh đã có trước khi tham gia bảo hiểm y tế, các bệnh mãn tính như tiểu đường, thấp khớp, HIV/AIDS, suy thận mãn, răng, thuốc điều trị ngoại trú. Thẻ BHYT có hiệu lực sau 3 tháng đối với các trường hợp KCB thông thường, đối với các phẫu thuật và xét nghiệm chẩn đoán kỹ thuật cao thẻ có giá trị sử dụng sau 6 tháng.

1.4. BHYT tự nguyện ở Thuỵ Điển

Các yếu tố được đưa vào để tính toán mức phí bao gồm: Tuổi, giới tính và tình trạng sức khoẻ. Người tham gia BHYT sẽ được cơ quan bảo hiểm khám kiểm tra sức khoẻ, trả lời bảng câu hỏi y tế. Các trường hợp cấp cứu, bệnh phải chăm sóc dài hạn, một số bệnh lây nhiễm qua giao tiếp, chăm sóc thai, đẻ, đẻ hộ, điều trị vô sinh, tiêm vaccine phòng bệnh không được cơ quan bảo hiểm thanh toán.

Như vậy, qua nghiên cứu mô hình BHYT tự nguyện bổ sung ở một số nước phát triển cho thấy một số vấn đề sau:

- Ưu điểm:

+ Đáp ứng nhu cầu của một số đối tượng giàu có trong xã hội;

+ Huy động thêm nguồn lực phát triển hạ tầng y tế, mang lại lợi ích cho cả người giàu và người nghèo;

+ Khuyến khích đổi mới trong lĩnh vực y tế, tạo nên động lực cải cách BHYT ở lĩnh vực công bởi tính năng động và động cơ lợi nhuận;

+ Tăng thêm sự lựa chọn cho người dân bởi sự đa dạng các loại hình BHYT.

- Nhược điểm:

+ Tạo điều kiện cho cơ quan bảo hiểm lựa chọn những nhóm dân cư khoẻ mạnh, đẩy gánh nặng chi phí y tế của nhóm người già, người nghèo sang phía nhà nước.

+ Tạo sự bất bình đẳng trong việc tiếp cận dịch vụ y tế giữa các nhóm dân cư trong xã hội.

2. Kinh nghiệm thực hiện BHYT tự nguyện ở các nước đang phát triển

BHYT tự nguyện dựa trên cộng đồng được các nước đang phát triển thực hiện như là một giải pháp để tiến tới BHYT toàn dân. Thuật ngữ BHYT dựa trên cộng đồng theo tài liệu của tác giả Ekman là một khái niệm rộng dùng để thể hiện các cơ chế tài chính BHYT khác nhau như bảo hiểm vi mô, quỹ sức khỏe cộng đồng, các tổ chức tương hỗ sức khoẻ, BHYT nông thôn hay quỹ thuốc quay vòng.

BHYT tự nguyện dựa trên cộng đồng được áp dụng cho người nghèo hoặc người có thu nhập thấp không đủ điều kiện tham gia BHYT bắt buộc hoặc BHYT tư nhân. Quỹ do cộng đồng đảm nhiệm, thường là một cộng đồng độc lập hoạt động theo nguyên tắc phi lợi nhuận. Mức phí được xác định trên nguy cơ rủi ro bệnh tật của cả cộng đồng và thường là một khoản thu cố định, không phụ thuộc vào thu nhập.

2.1. BHYT tự nguyện ở Senegal

Quỹ BHYT tự nguyện dựa trên cộng đồng ở Senegal có tên là Tổ chức tương hỗ sức khoẻ được thực hiện từ năm 1990. Quỹ được quản lý dân chủ thông qua một tiểu ban gồm nhiều đại diện và do 5 người làm việc tự nguyện điều hành. Đối tượng tham gia là các gia đình ở nông thôn với mức phí là 1000 tiền địa phương. Thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 3 tháng nộp tiền vào quỹ. Người có thẻ BHYT tự nguyện được hưởng quyền lợi như sau: 100% chi phí KCB ngoại trú, cấp cứu; 10 ngày điều trị nội trú; 50% chi phí phẫu thuật, 75% chi phí đẻ, giảm 50% chi phí đối với các dịch vụ y tế khác. Số người tham gia cao nhất đạt được 287 người.

2.2. BHYT tự nguyện ở Uganda

Quỹ BHYT tự nguyện dựa trên cộng đồng ở Uganda có tên là Chăm sóc sức khoẻ cơ sở được thực hiện từ năm 2000. Quỹ được quản lý bởi một tổ chức phi lợi nhuận làm cầu nối giữa người tham gia và cơ sở KCB. Đối tượng tham gia là tất cả các hộ gia đình, đơn vị tính là một gia đình có 4 người. Mức phí được tính theo 1 hộ gia đình 4 người với mức đóng 62 USD/hộ/năm hoặc 38 USD/hộ/6 tháng. Người tham gia BHYT tự nguyện được hưởng chi phí điều trị chấn thương, KCB ngoại trú, điều trị nội trú, phẫu thuật, X quang, các xét nghiệm, thuốc, chăm sóc thai sản, khám răng, mắt. Một số dịch vụ y tế không được quỹ BHYT thanh toán là: một số dịch vụ thẩm mỹ mắt, phẫu thuật hàm, tự gây thương tích, tâm thần, vô sinh, nghiện rượu, các bệnh mãn tính, các bệnh phải chăm sóc dài ngày. Số người tham gia cao nhất của chương trình này là 776 người.

2.3. BHYT tự nguyện ở Ấn Độ

Quỹ BHYT tự nguyện dựa trên cộng đồng ở Ấn Độ có tên là Quỹ an sinh xã hội lồng ghép được thực hiện từ năm 1992. Quỹ được hình thành theo yêu cầu của hội viên và hội viên có thể cùng tham gia giám sát từng hồ sơ bệnh án thanh toán. Đối tượng tham gia là hội viên hội phụ nữ làm việc ở khu vực không chính thức. Phí BHYT tự nguyện là 1,65USD/người/năm, nếu người trong gia đình của hội viên đó tham gia thì mức phí là 0,41USD/người/năm, nếu muốn hưởng chế độ tuất nộp thêm 0,51USD/người/năm. Người tham gia BHYT tự nguyện được hưởng chi phí khi điều trị nội trú, thuốc, xét nghiệm, đẻ, đục thuỷ tinh thể, răng, trợ thính, tuất 1 lần (nếu đóng phí). Quyền lợi trợ thính chỉ dành cho những người cam kết tham gia BHYT suốt đời. Quyền lợi đẻ và điều trị răng miệng chỉ được hưởng khi tham gia BHYT 1 năm trở lên. Số người tham gia BHYT tự nguyện cao nhất của chương trình này đạt 32.000 người.

2.4. BHYT tự nguyện ở Nepal

Quỹ BHYT tự nguyện ở Nepal có tên là Quỹ y tế công cộng được thực hiện từ năm 1992. Quỹ được quản lý bởi Uỷ ban gồm các thành viên làm việc tự nguyện điều phối, phí thu qua hội phụ nữ 3 tháng 1 lần. Đối tượng tham gia là các hộ gia đình không phân biệt sắc tộc, đẳng cấp. Hội viên phí BHYT là 1,2 – 2,4 USD/năm. Một nửa số tiền thu được mang ký quỹ tại bệnh viện thủ đô Katmandu. Người tham gia BHYT tự nguyện được thanh toán theo thoả thuận cho thuốc tên gốc, điều trị nội trú, phẫu thuật, sản phụ khoa. Số người tham gia BHYT tự nguyện đạt 35.000 người.

  Như vậy, qua nghiên cứu việc thực hiện BHYT tự nguyện dựa trên cộng đồng ở một số nước đang phát triển cho thấy:

- Ưu điểm:

+ Các chương trình BHYT tự nguyện đều đơn giản, mức phí thấp phù hợp với mức sống của người dân có thu nhập thấp.

+ Người dân có điều kiện tiếp cận với dịch vụ y tế.

+ Các quỹ BHYT tự nguyện đều mang tính phi lợi nhuận và do cộng đồng những người tham gia quản lý và giám sát.

+ Quỹ BHYT tự nguyện cộng đồng là một giải pháp tài chính bổ sung, gắn với mục tiêu xoá đói giảm nghèo và chăm sóc sức khoẻ cho người dân.

+ Chính phủ có vai trò quan trọng trong việc tư vấn, thiết kế các chương trình BHYT tự nguyện cộng đồng nhằm giúp các địa phương xây dựng được các chương trình phù hợp với chính sách y tế quốc gia và tránh được sự lựa chọn ngược hoặc mức phí quá cao.

+ Các quỹ BHYT tự nguyện đều có sự bao cấp của Chính phủ cho những dịch vụ y tế có chi phí lớn hoặc bao cấp chi phí hoạt động điều hành của quỹ.

- Nhược điểm:

+ BHYT tự nguyện ở các nước đều không ổn định và không bền vững.

+ Việc triển khai BHYT tự nguyện ở các nước là cực kỳ khó khăn và số người tham gia thấp.

3. Những bài học kinh nghiệm thực hiện BHYT tự nguyện cho Việt Nam

Như vậy, việc triển khai BHYT tự nguyện bổ sung chỉ thực hiện được khi người dân đã có thẻ BHYT nhưng muốn hưởng quyền lợi cao hơn. Để mở rộng đối tượng tham gia BHYT, mô hình triển khai BHYT tự nguyện dựa trên cộng đồng là vô cùng cần thiết. Đối với những nước đang phát triển, hình thức BHYT tự nguyện dựa vào cộng đồng có thể được coi như một giải pháp mở rộng diện bao phủ BHYT. Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện theo cộng đồng chủ yếu là hộ gia đình, thành viên các hội đoàn thể. Mức đóng BHYT tự nguyện ở các nước đều thấp và quỹ BHYT tự nguyện có sự hỗ trợ của Ngân sách Nhà nước. Mặc dù vậy, hầu như chưa có nước nào thành công, mang tính bền vững trong việc vận động được số đông tham gia BHYT tự nguyện.

Trong điều kiện chưa thể triển khai được BHYT bắt buộc toàn dân, ở bất cứ nước nào cũng vậy, việc thực hiện BHYT tự nguyện là cần thiết. Trong đó, nhóm nông dân và những người lao động tự do khác là những đối tượng cần phải được quan tâm phát triển, vì hầu hết họ là những người có thu nhập thấp trong xã hội, khi gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật sẽ gặp rất nhiều khó khăn đặc biệt đối với các nước có hệ thống y tế không được Nhà nước bao cấp. Quá trình thực hiện BHYT tự nguyện đều có các chương trình khuyến khích, hỗ trợ và vận động người dân tham gia.

Tuy nhiên, kinh nghiệm của nhiều nước trên thế giới cho thấy, hầu như chưa có nước nào thành công trong việc vận động được số đông người dân tham gia BHYT tự nguyện trừ khi bắt buộc thực hiện BHYT theo luật định. Do đó, phát triển BHYT tự nguyện là bước khởi đầu của việc thực hiện BHYT bắt buộc toàn dân. Đối với Việt Nam, để mở rộng diện bao phủ BHYT, việc phát triển BHYT tự nguyện nhân dân nhằm huy động số đông người dân tham gia BHYT, tạo điều kiện để người dân được tiếp cận với các dịch vụ y tế kỹ thuật cao cần phải có những giải pháp và bước đi riêng, phù hợp với thực tiễn của mình. Kinh nghiệm thực hiện BHYT dựa trên cộng đồng của những nước đi trước cũng sẽ là bài học cho Việt Nam trong quá trình phát triển BHYT tự nguyện nhân dân, tiến tới thực hiện BHYT toàn dân. 

Đã xem 285 lần

Đăng ký nhận email

Đăng ký email để có thể có được những cập nhật mới nhất về tải liệu được đăng tải trên website

Tập san đã phát hành